Patientenaufnahme – Fragebogen Name *Geburtsdatum *Geben Sie Ihr Geburtsdatum einWeshalb kommen Sie zur Physiotherapie, was sind Ihre Beschwerden?Wie stark sind ihre Beschwerden (von 0 (keine) bis 10 (schlimmste vorstellbare)Welche Nebenerkrankungen haben Sie?Herz-Kreislauf-ErkrankungenDiabetesTumor/Krebserkrankung in der VergangenheitOsteoporoseAsthmaInfketionskrankheiten wie z.B. HIV, Hepatitis, ...Haben Sie Schmerzen?JaNeinIst Ihre Beweglichkeit verändert/eingeschränkt ?JaNeinIst Ihre Sensibilität verändert ?JaNeinz.B. Kribbeln oder TaubheitLeiden Sie unter einem Kraftverlust?JaNeinwie eine Lähmung oder extreme SchwächeDie Beschwerden schränken meinen Alltag einJaNeinz.B. auf der Arbeit, Privatleben, ...Nehmen Sie momentan Medikamente ein (Kortison, Blutverdünner, Betablocker, etc.)?JaNeinFalls Sie Medikamente nehmen, welche?Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?JaNeinHatten Sie in der letzten Woche Fieber, nächtliches/extremes Schwitzen?JaNeinHaben Sie sonstige Beschwerden?JaNeinSeh-, Sprech-, Hörprobleme, Inkontinenz, Verstopfungen, morgendliche Steifheit, leichte Blutergüsse, Kurzatmigkeit, Krämpfe, etc.?Für eine Person in meinem Zustand ist es wirklich nicht ratsam, körperlich aktiv zu sein.JaNeinIch mache mir in den letzten 2 Wochen häufig Sorgen.JaNeinIch fühle, dass ich schreckliche Schmerzen habe und dass sie nicht besser werden.JaNeinWelche Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie haben bezüglich ihrer aktuellen Beschwerden schon statt gefunden?RöntgenMRT / CTSpritze (Injektion)PhysiotherapieOsteopathieChiropraktik ("Einrenken")TrainingSchmerzmedikamenteWas sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?Die gesetzlichen Krankenkassen haben die Zeitfenster für die Therapie sehr kurz gewählt. In vielen Fällen ist die Behandlungszeit von ca 20 Minuten nicht ausreichend, da darin auch viele der Nebenarbeiten noch enthalten sind. Sind Sie interessiert an einer längeren Behandlung?.Zusatzleistung ?Eine Doppeleinheit auf das Rezept ist interessant für mich. Es werden zwei Einheiten des Rezepts pro Termin verrechnet.Ergänzung jeTermin um 10 Minuten (je 15,00 €)Ergänzung je Termin um 20 Minuten (je 30,00 €)Ergänzung je Termin um länger als 20 Minutenich möchte nur die Standard-Behandlung auf Rezept bekommen.Wählen Sie aus, welche Variante Sie interessieren würde. Sie binden sich nicht mit dieser Auswahl. Ich lasse Ihnen weitere Informationen zukommen.Formular absendenAls Entwurf speichernBitte fülle dieses Feld nicht aus.