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Weshalb kommen Sie zur Physiotherapie, was sind Ihre Beschwerden?

Wie stark sind ihre Beschwerden?

110

0 (keine) bis 10 (schlimmste vorstellbare) - Bitte am Schieberegler einstellen

Haben Sie Schmerzen?JaNein

Ist Ihre Beweglichkeit verändert/eingeschränkt ?JaNein

Ist Ihre Sensibilität verändert ?JaNeinz.B. Kribbeln oder Taubheit

Leiden Sie unter einem Kraftverlust?JaNeinwie eine Lähmung oder extreme Schwäche

Die Beschwerden schränken meinen Alltag einJaNeinz.B. auf der Arbeit, Privatleben, ...

Nehmen Sie momentan Medikamente ein (Kortison, Blutverdünner, Betablocker, etc.)?JaNein

Falls Sie Medikamente nehmen, welche?

Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?JaNein

Hatten Sie in der letzten Woche Fieber, nächtliches/extremes Schwitzen?JaNein

Haben Sie sonstige Beschwerden?JaNeinSeh-, Sprech-, Hörprobleme, Inkontinenz, Verstopfungen, morgendliche Steifheit, leichte Blutergüsse, Kurzatmigkeit, Krämpfe, etc.?

Für eine Person in meinem Zustand ist es wirklich nicht ratsam, körperlich aktiv zu sein.JaNein

Ich mache mir in den letzten 2 Wochen häufig Sorgen.JaNein

Ich fühle, dass ich schreckliche Schmerzen habe und dass sie nicht besser werden.JaNein

Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?

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Patientenaufnahme – Fragebogen

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